A 2ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (“STJ”) havia estabelecido nos Recursos Especiais nº 1.886.929 e 1.889.704, por maioria de votos, que o “Rol de Tratamentos” definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (“ANS”) seria taxativo, ao visar o funcionamento do sistema de saúde suplementar de forma equilibrada e sustentável, bem como, ao sustentarem na tese vencedora, que a taxatividade beneficiaria os aderidos aos seus respectivos planos de saúde sujeitos à sua cobertura.

Em contrapartida, com a promulgação da Lei nº 14.454/2022, decorrente da conversão do Projeto de Lei nº 2.033/22, o Congresso Nacional tenta impor fim ao embate jurídico travado no Judiciário, ao aprovar por unanimidade o texto legislativo que dispõe que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (“Reps”) não seguirá mais a lógica da taxatividade, derrubando a tese arguida em decisão do Superior Tribunal de Justiça anteriormente.

Ainda que as alterações promovidas no ordenamento pela nova Lei não se limitem a esse tema, fato é que, a partir de sua promulgação, os planos de saúde poderão ser obrigados a financiar tratamentos de saúde que não estiverem presentes na lista disponibilizada pela ANS. Nota-se que a mobilização legislativa dada em resposta à decisão do STJ determinou que o Reps se manterá apenas para fins de “referência básica” para cobertura dos planos de saúde, isto é, não esgota a obrigação de cobertura assistencial das operadoras.

Dessa forma, na hipótese de prescrição de tratamento por “médico ou odontólogo assistente” não contemplado pela listagem regulatória da ANS, a Lei agora impele a operadora a ofertar o tratamento, desde que atenda às seguintes condições:

1. que contenha eficácia comprovada, à luz das ciências da saúde, baseadas em pesquisas científicas bem como em plano terapêutico;

• que seja recomendado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde – (“CONITEC”) ou que seja autorizado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária; ou

• que seja recomendado por pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional.

Ainda, o referido texto legislativo privilegia a atribuição do Código de Defesa do Consumidor (“CDC”) para as relações das operadoras dos planos de saúde, aspecto bastante relevante, uma vez que a Lei 9.656/1998 tratava apenas da incidência subsidiária da legislação consumerista a incidir sobre a relação entre usuários e as operadoras. Com isso, a legislação consolida a jurisprudência do STJ, nos termos de sua Súmula 208.

Por sua vez, a imposição da lista de procedimentos como sendo exemplificativa também implicará aumento exponencial das despesas das operadoras de planos de saúde, situação que gera grande insatisfação do setor empresarial, podendo, inclusive, acarretar a “expulsão em massa” de consumidores dos planos. Por certo, o Judiciário também deverá enfrentar em breve essas demandas.

Verifica-se, portanto, que apesar da aprovação da nova Lei, ao que tudo indica, o embate a respeito do rol de procedimentos da ANS ainda ganhará novos capítulos, visto que as partes envolvidas ainda discordam a respeito do texto legislativo, razão pela qual há uma série de processos em trâmite para a discussão do tema, em especial perante o Superior Tribunal de Justiça e o Supremo Tribunal Federal.

A equipe Cível do Cordeiro, Lima e Advogados está à disposição para maiores esclarecimentos.

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